Accompagnement formulaire intervenant Soutien et répit

	
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Coordonnées de l'intervenant Prénom de l'intervenant
									
 Nom de l'intervenant
									
 Votre titre d’emploi
                                
 Autre emploi, veuillez spécifier
									
 Nom de l'établissement où vous travaillez
									
 Votre courriel
									
 No de téléphone
									
 Quel est le(les) service(s) demandé(s) pour ce bénéficiaire ?
								
								Accompagnement des personnes en fin de vie
							
								Soutien et répit aux proches aidants
							
								Accompagnement à des rendez-vous médicaux
							
 Date de la demande
 Est-ce que le bénéficiaire est  d’accord pour fournir les renseignements personnels de ce formulaire à la responsable des bénévoles d’Albatros en Montérégie ?
						
							Oui

							Non
Profil et coordonnées du bénéficiaireCelui ou celle qui recevra un service
 Prénom du bénéficiaire
									
 Nom du bénéficiaire
									
 Sexe
                                
 Date de naissance
 Adresse - RueMentionner l'adresse de l'institution s'il y a lieu

 Adresse - Ville
									
 Adresse - Code postal
									
 Adresse - Pays
                                
 Adresse - Province
                                
 No de téléphone
									
 Langue(s) parlée(s)
									
 Si vous avez sélectionné Autres, veuillez spécifier
									
 Est-ce que le bénéficiaire vit seul ou avec une autre personne ?
                                
 Si vous avez sélectionné avec le conjoint ou un des enfants, veuillez préciser son nom
									
État de santé du bénéficiaire Aspects médicaux caractérisant le bénéficiaire(douleur, diagnostic, effets secondaires de la médication, confusion, autres)

 Aspects psychologiques, spirituels et attentes décrites par le bénéficiaire ou ses proches(peurs, anxiété, croyances, perception, besoins et autres. )

 Aspects familiaux, sociaux et loisirs(origine, travail, goûts particuliers, liens importants)

 Est-ce que les directives médicales ont été discutées avec la personne malade ?
                                
 Est-ce que le bénéficiaire est fumeur ?
                                
 Est-ce que le bénéficiaire suit une diète particulière ?
                                
 Veuillez préciser la diète suivie
									
 Quelle est l’autonomie du bénéficiaire quant à sa prise de médicament ?
                                
 Quelle est la capacité du bénéficiaire à marcher ?
                                
 Est-ce que le bénéficiaire utilise un fauteuil roulant ?
                                
 Est-ce que le bénéficiaire utilise une marchette ?
                                
 Quelle est la capacité du bénéficiaire de tenir une conversation ?
                                
Besoins particuliers quant à la demande d’accompagnement Bénévole souhaité
                                
 Quelle est la fréquence souhaitée pour les visites ?Nombre souhaité de visites par semaine

 À quel moment de la semaine ?
                                
Personne contact en cas d'urgence Pouvez-vous nous fournir les coordonnées d'une personne en cas d'urgence ?
                                
 Nom du premier contact
									
 Lien avec le bénéficiaire
                                
 No de téléphone de la personne contact
									
 Nom du deuxième contact
									
 Lien avec le bénéficiaire
                                
 No de téléphone du deuxième contact
									
Adresse740 Chemin du Coteau-Rouge
Longueuil, Québec
J4J 1Z3
Téléphone438-455-4558
Courriel						coordination@albatrosenmonteregie.org
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Ce projet a été financé par le Fonds de relance des services communautaires du gouvernement du Canada.

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