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 Quel est le lien avec la personne décédée ?
                                
 Veuillez préciser votre lien avec la personne décédée
									
 Comment avez-vous entendu parler d’Albatros en Montérégie ?
                                
 Veuillez spécifier
									
Information sur la personne décédée Prénom de la personne décédée
									
 Nom de la personne décédée
									
 Date du décès
 Circonstance du décès
                                
 Veuillez spécifier la circonstance du décès
									
 Informations complémentaires
									
Personne contact en cas d’urgence Nom du premier contact
									
 Lien avec la personne endeuillée
                                
 Veuillez préciser lien avec le bénéficiaire
									
 No de téléphone de la personne contact
									
Adresse740 Chemin du Coteau-Rouge
Longueuil, Québec
J4J 1Z3
Téléphone438-455-4558
Courriel						coordination@albatrosenmonteregie.org
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Ce projet a été financé par le Fonds de relance des services communautaires du gouvernement du Canada.

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